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OCTUBRE 2016 - vol 11 - nº 2

OBSERVACIONES CLINICAS: CONFLICTOS RELACIONALES Y CAMBIOS ESTRUCTURALES EN EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS PSICOSOCIALES

FRANCISCO JAVIER CASTRO MARTINEZa Y ASCENSION MORENO ARCOb

aMédico de familia del Centro de Salud de Orgiva, Granada y bMédico de Familia del Centro de Salud de Cartuja, Granada

INTRODUCCIÓN

Los problemas psicosociales tienen un origen multicausal y de entre ellos son los relacionados con la familia los que tienen una mayor relevancia. De la Revilla (1) agrupa los factores psicosociales en cinco apartados, los relacionados con la estructura familiar, los motivados por las crisis de desarrollo, los conectados con los conflictos y desavenencias familiares, los relacionados con el duelo y por último los que aparecen en el curso de la enfermedad crónica invalidante que afecta a los padres.

La Intervención Familiar Basada en la Solución de Problemas (IFBSP) (2) tiene su origen en el modelo de la terapia de solución de problemas (3) y se caracteriza por incorporar conceptos e instrumentos de la Atención Familiar. En su Segunda Sesión, trata de conocer el origen del problema psicosociales y consta de tres partes, la primera se ocupa de  evaluar y aclarar los problemas o eventos estresantes que  ha elaborado el paciente, la segunda se centrara en la construcción, lectura e interpretación del genograma y la tercera trata de conocer lo que puede aportar la lectura del genograma en la modificación o ampliación de la lista de problemas, para poder elaborar una lista definitiva.

 

El caso que vamos a comentar trata de una paciente sospechosa de sufrir un problema psicosocial y  que por este motivo fue  incorporada  al Programa de IFBSP, en donde se siguen todos los pasos diagnósticos y terapéuticos en las tres sesiones que constituye este proceso de intervención.

CASO CLINICO

Dña. Carmen R. M. de 53 años de edad,separada,  natural de Brasil.Nivel de estudios: Secundaria. Profesión: Auxiliar de ayuda a domicilio. Vive en un pueblo de la Alpujarra (Granada).

PRIMERA SESIÓN

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Desde hace un año viene  a temporadas con trastornos del estado de ánimo, irritabilidad, ansiedad e insomnio. Con frecuencia referia lumbalgia y dolor en hombro derecho. Desde hace un mes se encuentra peor,  mas deprimida y con ansiedad. Piensa que en parte sus síntomas tiene que ver con el trabajo de cuidar a su madre y sobre todo con las difíciles relaciones que tiene con ella.Tratamientos prescritos: Diacepan 5mg de forma ocasional según dolor de contracturas musculares.

MOTIVO POR EL QUE HA SIDO INCLUIDO EN LA IFBSP:

Mala convivencia con su madre anciana.

TAREAS PARA SU DOMICILIO:

- Elaboración de una lista con los problemas.

- Se da cita para la próxima sesión. 

SEGUNDA SESIÓN

LISTA DE PROBLEMAS:

  1. Dificultad para relacionarme con mi madre.
  2. La manera de ser de mi madre, tan exigente y distante que me impiden llevar una vida normal con ella.
  3. La situación laboral, en paro actualmente. Futuro incierto.
  4. La relación difícil y con problemas con mi hija pequeña.
  5. Me siento sola, nadie me ayuda en los cuidados a mi madre. No tengo a nadie para salir

OBSERVACIONES SOBRE LOS PROBLEMAS:

Destaca sobre todo los problemas de relación con su madre y la carga de trabajo que le supone su papel de cuiddora principal.

CONSTRUCCIÓN DEL GENOGRAMA (figura 1)
genograma revista octubre

LECTURA E INTERPRETACION

Estructura familiar: Familia monoparental ampliada con parientes.

Ciclo vital familiar: Disrupción del CVF.

Acontecimientos vitales estresantes: La carga de trabajo en el cuidado de su madre

Red social: Mixta, con 5 personas (3: familiar, 2: extra familiar).

Mapa relacional: Relación muy unida con sus hijos mayores, unida y conflictiva con su hija menor;  distante y conflictiva con su madre; unida-conflictiva con su expareja;  separada con sus hermanos; muy unida de la abuela y nieta menor.

MODIFICACIONES EN LA LISTA DE PROBLEMAS TRAS LA LECTURA DEL GENOGRAMA:

El cambio estructural: familia monoparental ampliada con  madre y la distancia geográfica con los hijos mayores.

La escasa red social

LISTA DEFINITIVA DE PROBLEMAS Y PROBLEMAS SELECIONADOS:

  1. La mala convivencia con su madre y los sentimientos negativos que le genera.
  2. La relación conflictiva con su hija pequeña.
  3. La soledad. Sentir que esta sola y nadie le ayuda.

TAREAS PARA SU DOMICILIO

Pensará y escribirá todas las soluciones que considere convenientes para resolver el problema. Cita para la próxima sesión.

TERCERA SESIÓN

ANALISIS DE LAS SOLUCIONES AL/LOS PROBLEMA/S :

1. En relación con los problemas con la madre:

- Buscar una residencia de ancianos para su madre. El trámite está en proceso y es largo.

- Mejorar la relación, buscando un mínimo de cordialidad en la convivencia diaria con su madre, saludarla, no huir de ella…

- Contratar a alguien para los ratos que ella deba estar fuera.

2. En relación con su hija menor

- Intentar llevarse mejor con su hija cada día, evitando discusiones frecuentes o reñirle por asuntos poco importantes.

- Paula también podría ayudar de manera más activa al cuidado de la abuela

3. En lo referente a su soledad

- Salir con las amigas para pasarlo bien

- Realizar ejercicio físico, acompañada de alguna amiga, varias veces por semana.

- Sacar tiempo para ver a sus hijos en Granada es algo que le apetece y añora.

APORTACIONES DEL GENOGRAMA A LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS:

- La presencia en el hogar de su hija que puede ser un apoyo importante en la mejora de la relación con su madre.

- Referente a la red social, tiene dos amigas con las que salir en sus ratos libres y distraerse, aunque no suele hacerlo. 

TAREAS A CUMPLIMENTAR:

Para facilitar la solución de los problemas recomendamos las  siguientes TAREAS:

1. Para facilitar una nueva relación con  su madre:

- Deberá reunirse con su madre, explicándole que es necesario que ambas hagan un esfuerzo para mejorar la relación y de esa manera hacer más cómoda y sencilla la convivencia en el hogar, para ello:

* Por las mañanas se saludaran con afecto  y planificara las actividades que realizaran ese día.

* Trataran de hablar sobre asuntos sencillos, sobre tareas o cosas que la madre pueda hacer para distraerse

- Para que ambas, madre e hija, tengan espacios propios y especialmente para que Carmen tenga más libertad: llevara a la madre  a un centro de día a casa de una vecina.

2. Para liberarse de su soledad:

- Dos o tres veces en semana tiene que tener “un tiempo para ella sola” con independencia de su madre y su hija, para salir con las amigas, para dedicase a sus asuntos, para divertirse y pasarlo bien.

- Contactara con más frecuencia con los hijos que viven en Granada.

3. Para  mejorar las relaciones con su hija:

- Es necesario que Paula  mantenga una relación abierta y fluida  con su madre, una relación  como “con una amiga”, teniendo confianza para contarle  sus proyectos, sus alegrías y preocupaciones.

- Carmen debe aprender  a ser unas veces cercana y  amistosa “una amiga” y otra autoritaria  y dura “una madre” en sus relaciones.

- Ambas aprenderán a llegar a acuerdos en las situaciones conflictivas

COMENTARIOS

Por lo general, el factor psicosocial más relevante suele el que tiene que ver con los conflictos, discusiones y desavenencia familiares, tanto los que están relacionados con los problemas de  la pareja, como los que tienen que ver  con los conflictos que se generan ente los subsistemas parental y fraternal o los motivados por problemas relacionales que surgen entre las familias de origen y procreación  como ocurre en el caso que estudiamos, en donde situaciones conflictivas muy antiguas hacen muy difícil la convivencia. Esa situación se ve agravada por un lado por el cambio estructural,  ya que ha pasado de ser una familia nuclear a una monoparental ampliada con parientes, lo que hace que   se reduzcan los apoyos y se acentúe la dificultad comunicacional madre-hija.

Por otro parte, el tener que convertirse en la cuidadora principal de su madre que sufre Alzheimer,  enfermedad crónica de curso progresivo, que reduce las expectativas de vida y produce incapacidad cognitiva, que ocasiona, como señalaron Steinglass  (4) y Rolland (5)  afectos negativos  sobre la función y organización familiar, pero sobre todo repercutiendo  sobre el uso y disponibilidad de tiempo y especialmente  con las posibilidades de mantener relaciones sociales positivas por parte la cuidadora  (6).     

Esta sobrecarga de trabajo y el dísconfort emocional que todas estas circunstancias ocasionan a nuestra paciente suponen un factor causal de su problema psicosocial de primera magnitud.

La presencia de Paula, la hija menor, aumentan sus problemas. La mala relación   que mantienen esta motivada por un lado por la necesidad  que tiene, como  adolescente, de alcanzar una mayor autonomía e independencia y por otro por la interacción positiva que mantiene con su abuela, lo que da lugar a un triángulo generacional, madre-hija-nieta, con una alianza de la abuela  y la nieta. Estas interacciones conflictivas fueron descritas por  Marcos (7)  y explican como que la adolescente  en un esfuerzo por seguir su camino se distancia emocionalmente de su madre y acude a la abuela en busca de ayuda, haciendo con ello más profunda la separación de Carmen de su madre.

Por último destacar que a escasa red social que tiene, la salida del hogar de los hijos mayores y la sobrecarga que sufre como cuidadora, son los motivos fundamentales del sentimiento de soledad que percibe´, circunstancias que también habían sido descritas por Zarit (8) y Paearlin (9).

En  la parte final de la IFBSP, las tareas de cambio que  propusimos atendieron a los tres problemas que hemos comentado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Revilla L de la. Etiología de los problemas psicosociales. Estudio de los factores familiares (I). En: Revilla L de la. .Diagnóstico y tratamiento de lo problemas piscosociales en la práctica del médico de familia. Granada. Ed. Adhara, 2014

2. Revilla L de la. La intervención familiar basada en la solución de problemas. Aspectos generales. Etapas de intervención. En: Revilla L de la. .Diagnóstico y tratamiento de lo problemas piscosociales en la práctica del médico de familia. Granada. Ed. Adhara, 2014

3. D´Zurilla TJ, Nezu AM. Problem-solving herapy: a social cometende approach to cinical intervention. Nueva York. Spriger. 1999

4. Steinglass P, Horan M. Families and chronic medial illness. En: Walsh F, Andeson C. Chronic disorders and the family. New York. Haworth, 1988

5. Rolland JS. Families, illness and disability. New York. Basic Books, 1994

6. Mateo I, Millan A, Garcia MM, Gutierrez P, Gonzalo E, LOPEZ LA. Cuidadores familiares de personas con enfermedades neurodegenerativas: perfil, aportaciones e impacto de cuidar. Aten. Primaria 2000; 26: 139-145

7.Macos B. La adolescencia en el contexto familiar. En: Revilla L de la. Manual de Atención Familiar. Bases para la práctica familiar en la Consulta. Vol. II. Granada. Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia, 1999.

8. Zarit SH. Behavioral disturbances of dementia and caregiver issues. Inter Psychogeriatics 1996; 8: 263-268

9. Pearlin L. The Careers of Caregivers. The Gerontological Society of Amerida 1991; 32:647-655